Bevrijding of verwurging

Hoe de burger vermalen werd in het nieuwe zorgstelsel

door Eeke van der Veen,Willem Wansink

Gereguleerde marktwerking, kwaliteitsconcurrentie en keuzevrijheid voor de burger. Dat was de kern van de Zorgverzekeringswet die ruim elf jaar geleden van kracht werd. Na decennia van preparerend gepolder, voorbereidende commissierapporten en diepgravende adviezen van De Wetenschappelijk Raad voor het Regeringsbeleid, het Centraal Planbureau, de Sociaal Economische Raad en de Raad voor de Volksgezondheid, werd op 1 januari 2006 de weg ingeslagen naar het huidige zorgstelsel. Het verschil tussen ziekenfondsverzekerde (tot 2006 bijna twee derde van de bevolking) en particulier verzekerde viel weg; de basisverzekering en het basispakket werden ingevoerd. De uitvoering van die basisverzekering werd in handen gelegd van zorgverzekeraars, die door ‘selectief’ zorg in te kopen zich van elkaar zouden onderscheiden. De bedoeling was dat de verzekerden daardoor gericht konden kiezen voor de verzekeraar die zorg voor de beste kwaliteit en prijs had ingekocht. Zo moest het Nederlandse zorgstelsel het meest private stelsel van gezondheidszorg ter wereld worden, waarbij marktwerking, concurrentie en vrije keuze binnen publieke randvoorwaarden tot bloei konden komen.

Het afgelopen jaar is in boeken, vakbladen, kranten, debatcentra en in de zorg zelf naar aanleiding van het tienjarig jubileum veel geschreven en gediscussieerd over het resultaat. En hoewel het Nederlandse zorgstelsel wat betreft geleverde kwaliteit bij vele internationale vergelijkingen steevast hoog scoort, en volgens de European Health Consumer Index zelfs het beste van Europa is, heerste er niet bepaald een feeststemming. Geen wonder, want de zorgrevolutie in Nederland heeft onvoorziene bijwerkingen. Wie er zelf mee te maken heeft, ziet heel andere dingen dan wie van buiten meet en vergelijkt.

Het is dus geen verrassing dat de zorg bij de komende verkiezingen in maart opnieuw een hoofdrol speelt. Volgens het SCP staat de gezondheids- en ouderenzorg op de derde plaats in de electorale top 5 van maatschappelijke problemen. Twee derde van de Nederlanders wil dat de overheid meer geld uittrekt voor gezondheidszorg, vooral voor ouderenzorg en thuiszorg. En sinds enkele spraakmakende kwesties op de televisie de aandacht trokken, klinkt ook in de politiek de roep om meer geld. Veel partijen beloven in hun verkiezingsprogramma’s (alweer) reorganisaties in de zorg, soms zelf zeer drastische. Zo willen de meeste politieke partijen het eigen risico omlaag brengen of helemaal afschaffen. Al even breed is de consensus dat de macht van de zorgverzekeraars moet worden beperkt. Zelfs D66, dat (met de VVD) jarenlang voorstander was van meer marktwerking en in het ontwerpverkiezingsprogramma ‘rust’ voor de zorgsector bepleitte, is door de eigen leden gedwongen deze lijn te verlaten en keert zich tegen volgende stappen naar een vrije markt.

Het tekent de paradoxen van de omslag die de zorg het afgelopen decennium heeft gemaakt van een vrijwel volledig door de overheid gecontroleerde sector naar een systeem van ‘vrije’ en tegelijkertijd sterk gereguleerde marktwerking tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders. De politiek heeft zelf de overheid op afstand gezet, maar ze heeft de sector ook nooit kunnen loslaten. Nu wil ‘Den Haag’ steeds duidelijker terug achter het stuur, waar zorgverzekeraars, zorgaanbieders, ziekenhuisbestuurders, specialisten en belangengroepen uit de farmaceutische en wetenschappelijke wereld elkaar al verdringen. Zo werd de zorg een symbool van gestolde behoudzucht: terwijl markt­werking, keuzevrijheid en kwaliteitsvergelijking werd beoogd, groeide een kluwen van hypergeorganiseerd wantrouwen en elkaar blokkerende hindermachten.

Volgens een onderzoek van de Autoriteit Consument & Markt (ACM) uit 2015 wantrouwde in 2014 een derde van de burgers de zorgverzekeraars, terwijl in 2015 twee vijfde van de ondervraagden ontevreden was over de zorgverzekeraars (40 procent). Ook hulpverleners en artsen hebben weinig vertrouwen in de zorgverzekeraars. Ze hebben evenmin fiducie in de overheid. Een groep van 500 huisartsen weigerde in 2015 een contract te tekenen met een grote zorgverzekeraar. Hun manifest Het Roer Moet Om werd door bijna 8.000 huisartsen en ruim 18.000 sympathisanten ondertekend.

Kort samengevat zijn Nederlanders redelijk tevreden over de kwaliteit van de zorg, maar ontevreden over het beleid van de overheid en de zorgverzekeraars. Dat duidt op een toenemende kloof tussen de betalers en de bepalers. Aan de ene kant staan de mensen die de zorg betalen, de burgers, en de mensen die de zorg gebruiken, de patiënten. Aan de andere kant staan de bepalers: de overheid en de zorgverzekeraars. Zij leggen vast welke zorg tegen welke prijs waar wordt geleverd. Zij bezetten de machinekamer van de regelgeving. Zij worden omringd door een haag van toezichthouders, de handhavers tussen wetgever en uitvoerders. De dokters, van huisartsen tot specialisten, de feitelijke deskundigen, zitten klem tussen deze partijen. De burger staat buiten en betaalt de rekening, al krijgt hij die zelden te zien.

Zoveel is zeker: gezondheidszorg kost geld. In Nederland is dat ongeveer 100 miljard euro per jaar. Nu ja, misschien ongeveer, want wat de zorg precies kost, weet niemand exact en hangt af van welke gegevens er worden gebruikt. Zelfs minister Edith Schippers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (WVS) kan niet exact aangeven waar de 74,6 miljard euro aan worden besteed die in 2016 op haar begroting staan. Daarbij komen alle private uitgaven voor gezondheid, waardoor de Nederlanders afgelopen jaar in totaal ongeveer 100 miljard aan zorg besteedden. Ongeveer, want pas onlangs bleek uit berekeningen van de Algemene Rekenkamer dat de ziekenhuisuitgaven in 2012 en 2013 zo’n 1 miljard euro hoger uitvielen dan afgesproken, hoewel niemand nog weet hoe dit komt.

Duidelijk is wel dat de uitgaven voor gezondheidszorg sinds het begin van deze eeuw snel zijn opgelopen. In 2015 bedroegen ze 10,8 procent van het bruto binnenlands product (BBP) van bijna 700 miljard euro; in 2012 was dat al 11,1 procent en besloegen de zorguitgaven 21 procent van de totale overheidsuitgaven. Tot voor kort werd ervan uitgegaan dat alleen in de Verenigde Staten een groter deel van het BBP werd besteed aan zorg, maar opeens kwam de OESO met nieuwe berekeningen dat de Nederlandse gezondheidszorg inmiddels, relatief gezien, goedkoper is dan gedacht. De nieuwe cijfers waren geleverd door Nederland zelf, en misschien bleek hieruit vooral hoe lastig het is de werkelijke kosten te becijferen en hoe weinig zicht de overheid erop heeft. Op zich onthutsend genoeg.

Om de greep op de financiën te verbeteren, sloot minister Schippers in de zomer van 2013 verschillende ‘zorgakkoorden’: een met de ziekenhuizen en de medisch specialisten, een met de sector van de geestelijke gezondheidszorg (GGZ), en een met de huisartsen. De afspraken kwamen erop neer dat de uitgaven vanaf 2015 niet meer dan 1 procent per jaar mochten stijgen. Alleen de uitgaven voor de huisartsen mogen met 2,5 procent omhoog om zo de bezuinigingen in de ziekenhuizen en de GGZ op te vangen. Het schijnt dat de akkoorden met horten en stoten min of meer functioneren.

Bij dit alles is het van belang te beseffen dat de sector zorg en welzijn de grootste werkgever van het land is. Er werken rond de 1,4 miljoen mensen, bijna een zesde van alle banen in Nederland. Jarenlang was de zorg de motor van de Nederlandse economie. Dat is voorbij, meldt het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Want het aantal banen in de zorg loopt terug. Alleen bij verpleegkundigen en zelfstandigen is er sprake van groei. Toch is de zorg nog altijd big business.